Unul dintre cele mai valoroase ajutoare pe care le are un dentist în diagnosticarea nevoii unui dinte pentru tratarea endodontica a canalului radicular este examinarea unei radiografii.

 

De fapt, pare puțin probabil ca orice evaluare a unui dinte să nu fie nevoie să includă cel puțin unele (probabil două sau mai multe) radiografii  (imagini cu raze X bidimensionale tradiționale). Și pentru cazuri deosebit de problematice, disponibilitatea imaginii tridimensionale se poate dovedi imperios necesara.

 

Semne pe radiografie care indică necesitatea tratamentului canalului radicular

Pe măsură ce un medic stomatolog vizionează radiografiile pacientului, va avea o listă de verificare cu lucruri importante de descoperit.

Uneori, schimbările dintilor vizibile pe radiografii vor fi atât de minuscule încât nu sunt deloc concludente.

Alteori vor fi atât de evidente, încât vor constitui un un puternic motiv atunci când vine vorba de a pune diagnosticul că dintele necesită tratament de canal.

 

Iată ce caută un dentist sa vada pe o radiografie:

 

      a) Radiotransparențe periapicale

Unul dintre cele mai informative semne care apare pe o radiografie care indică faptul că un dinte necesită terapie endodontică este o pată întunecată centrată pe vârful rădăcinii dintelui.

Medicii stomatologi se referă la acest tip de pată întunecată drept „radiotransparență apicala” (Termenul periapical este folosit pentru a se referi la acea zonă generală care înconjoară vârful rădăcinii unui dinte.)

În ceea ce privește forma, leziunea are frecvent un aspect de „picătură agățată”.

 

Ce indică prezența unei radiotransparențe periapicale?

Pata întunecată în sine indică faptul că ceva a declanșat o schimbare a densității (durității) osului în acea zonă.

În cazul patologiei endodontice este un semn de infecție localizat în spațiul nervos din interiorul dintelui.

Deoarece produsele secundare din infecție se scurg din dinte (prin deschiderea de la vârful rădăcinii unde nervul dintelui obișnuia să intre), acestea declanșează un răspuns inflamator în țesuturile din jur.

Un aspect al acestui răspuns este cel în care țesutul osos este sacrificat imediat în jurul punctului de ieșire din dinte (de aici formarea petei întunecate care se vede pe raze X). Și pe măsură ce acest spațiu se formează, se umple de celule imune al căror scop este să se apere împotriva iritanților care se scurg din dinte.

În esență, formarea unei radiotransparențe periapicale endodontice este dovada faptului că organismul persoanei creează o linie de apărare împotriva răspândirii bacteriilor și a produselor secundare ale infecției din dintele său asociat.

Clasificarea formală a leziunii reale (radiotransparență) care se formează ar putea fi: parodontita apicală, granulom apical, abcesul apical acut sau chistul radicular.

 

De ce nu este întotdeauna evidentă o radiotransparență pe o radiografie a unui dinte care are nevoie de terapie de canal? 

• • Este posibil ca un dinte să aibă o patologie endodontică avansată, dar când se face o radiografie, totul poate arata normal și sănătos.
  • Această enigmă este suficient de ușor de explicat:
  • Modificările țesutului osos care apar pe o radiografie necesită timp pentru a se dezvolta.
  • Este posibil să se fi dezvoltat și alte semne și simptome care au justificat o investigație a dintelui. Dar radiografic este pur și simplu prea devreme pentru a observa orice indicație a stării sale în curs de dezvoltare.
  • S-ar putea ca, din cauza naturii stării dintelui (inclusiv vitalitatea scăzută), orice schimbare asociată care are loc sa fie atât de mică încât să nu fie ușor de detectat.
  • Posibil doar undeva, de ordinul a 55 până la 65% din cazurile de tratament de canal radicular inițiate din cauza pulpitei (o stare în care țesutul nervos al dintelui este încă viu, dar inflamat) arată dovezi ale unei radiotransparențe periapicale în momentul în care diagnosticul lor pentru terapia endodontică este pus.

 

De ce o radiografie prezintă o pată întunecată?

După cum s-a menționat mai sus, o radiotransparență apare pe o raze X, deoarece osul din acea regiune este mai puțin dens (conține mai puțin conținut de minerale sau altfel există un gol real în țesutul osos din acea zonă).

Zonele cu densitate mare prezintă regiuni albe (denumite radioopacități). Acest lucru se datorează faptului că densitatea obiectului blochează razele X și, ca urmare, o parte a filmului/ senzorului de raze X este protejată și rămâne neexpusă, astfel obiectul apare alb sau de culoare deschisă.

În zonele cu densitate redusă, fasciculul de raze X trece ușor prin structură, expunând astfel / declanșând pelicula / senzorul de raze X. Ca urmare, acea porțiune a imaginii apare întunecată (denumite zone radiolucente).

 

Când va apărea o radiotransparență (modificări osoase) pe o radiografie?

Înainte ca o leziune în curs de dezvoltare să apară ca o pată întunecată pe o radiografie, osul din zona afectată trebuie să fi ajuns în cele din urmă la un punct în care s-a pierdut cel puțin 7% din conținutul său de minerale și posibil până la 30 până la 50% , în funcție de tipul de os (spongios vs. os cortical mai dens) care există în zona afectată.

Și pentru că este nevoie de timp pentru ca acest nivel de schimbare să apară, radiografiile efectuate devreme în timpul dispariției unui nerv pot să nu dezvăluie semne vizibile și, astfel, să nu ajute la diagnosticarea dintelui.

 

Diagnostic diferențial – Alte motive pentru radiotransparențe apicale

Din păcate, nu toate radiotransparențele sunt ușor de interpretat.

Dar descoperirea unei pete întunecate pe o radiografie nu înseamnă neapărat că există o problemă. Pot exista și alte explicații.

De exemplu, s-ar putea ca leziunea originală de pre-tratament a dintelui pur și simplu să nu fi fost încă complet vindecată. Sau, posibil, ceea ce se vede este țesutul cicatricial (resturi sănătoase ale leziunii originale care sunt încă prezente).

 

Confuzie cu dinți sănătoși.

O complicație suplimentară a interpretării razelor X este faptul că unele radiotransparențe asociate cu dinții se datorează condițiilor total benigne și, prin urmare, nu necesită deloc atenție.

Desigur, tot acest potențial de diagnostic greșit înseamnă pur și simplu că, pentru a face o determinare exactă, alte tipuri de testare și evaluare trebuie să fie efectuate și de medicul dentist, nu doar efectuarea de radiografii.

 

     b) Alte modificări vizibile pe raze X care pot indica faptul că un dinte are probleme endodontice

 

Fiecare dinte este ținut în loc de un ligament care îi înconjoară rădăcina. Acesta este denumit ligamentul parodontal al dintelui sau „PDL”.

Orice schimbări radiografice care au loc în spațiul pe care PDL îl ocupă sau osul adiacent de care se atașează, pot fi un semn al problemelor nervoase din dinte și o necesitate pentru tratamentul canalului radicular.

 

1) Lărgirea spațiului ligamentului parodontal

Dacă o porțiune din spațiul PDL prezintă semne de lărgire, poate fi o indicație a dezvoltării patologiei țesutului nervos.

Atunci când sunt implicate probleme endodontice, acest spațiu devine mai larg pe măsură ce se umple cu exsudați (subproduse fluide) create de starea de inflamație care există cu țesutul pulpar (nervul) din interiorul dintelui.

 

Diagnostic diferentiat.

Ca punct de îngrijorare pentru dentist, alte cauze pot explica extinderea PDL.

Unul dintre acestea este la fel de simplu ca un dinte care are o mobilitate crescută, ca cel care poate rezulta din strângerea dinților. (Acest obicei poate provoca, de asemenea, sensibilitate dentară, care ar putea fi, de asemenea, diagnosticat greșit ca un simptom care indică necesitatea efectuării terapiei endodontice.)

 

2) Modificări ale laminei dura

Stratul de suprafață al corticalei osoase care cuprinde rădăcina unui dinte și de care este atașat ligamentul parodontal, se prezintă ca un contur alb pe radiografiile dentare.

Acest strat de os dens este denumit lamina dura. Și atunci când porțiuni de radiografie apar mai puțin evidente sau îngroșate, poate fi un semn al răspunsului osului la degenerarea nervului dintelui care este în curs de desfășurare.

 

3) Osteita

Inflamația cronică asociată cu patologia pulpară poate declanșa un răspuns în cazul în care osul suplimentar este depus în zona din jurul unui dinte. Aceasta este denumită osteită condensatoare.

Din moment ce această regiune are densitate crescută (a fost depus mai mult țesut osos), ea apare ca o regiune albă difuză (radiopacă) pe raze X. Este, în general, centrat în regiunea vârfului rădăcinii dintelui.

O lucrare a lui Mortazavi afirmă că, în ceea ce privește dovezile radiografice:

• Lărgirea PDL este cea mai frecventă constatare asociată cu patologia endodontică, fiind prezentă în 46% din cazuri.
• Identificarea modificărilor din lamina dură este a doua constatare cea mai frecventă. 20% din cazuri prezintă o pierdere și 18% îngroșare.
• Dovezi de osteită condensatoare sunt prezente în 12% din cazuri.

 

Razele X arată adesea o cauză evidentă a problemelor endodontice ale unui dinte.

Deși nu este neapărat indicativ de unul singur, identificarea unui tip de patologie evidentă legată de dinți pe o radiografie face mult mai ușor pentru un dentist să aibă încredere în diagnosticul lor.

Radiografiile dinților care necesită tratament al canalului radicular dezvăluie frecvent prezența cavităților mari, probleme parodontale (boala gingiilor), prezența umpluturilor mari adânci sau probleme evidente cu modul în care a fost efectuat tratamentul endodontic anterior. 

 

Motive de eșec

Identificarea acestor tipuri de afecțiuni îl ajută pe medicul dentist să-și completeze imaginea de diagnostic, deoarece atât cauza, cât și efectul sunt evidente pe radiografii.

Acesta este un ajutor important si am adus acest punct în discuție, deoarece s-a demonstrat că este îndoielnică capacitatea unui dentist de a diagnostica cu exactitate nevoia unui dinte de a avea tratament al canalului radicular, bazându-se doar pe modificările minuscule pe care le-au vizualizat la radiografiile pacientului.

Asta pentru că citirea radiografiilor poate fi foarte subiectivă. Un punct care a fost documentat de un studiu realizat de Goldman care a evaluat interpretarea stomatologilor a aceluiași set de filme. 

 

A stabilit că:

• Diagnosticul medicilor stomatologi a fost de acord doar 50% din timp.
• Când același set de filme a fost prezentat fiecărui dentist câteva luni mai târziu, aceștia au fost de acord cu diagnosticul lor original doar în 72-88% din cazuri.
• Deci, în mod clar, este important ca un dentist să coroboreze ceea ce simte că a văzut pe radiografiile pacientului cu alte observații clinice și teste.

 

Ce fel de radiografie este nevoie?

Tipul de radiografie pe care îl face un dentist atunci când evaluează un dinte pentru probleme endodontice este denumit radiografie retroalveolara care evidentiaza zona periapicala.

De fapt, nu este important doar să vezi vârful rădăcinii. O zonă a țesutului osos înconjurător (de-a lungul liniilor de 1/4 inch dincolo de dinte) trebuie, de asemenea, să fie vizibilă în imagine pentru a fi de calitate diagnostic.

 

De câte raze X din dinte va fi nevoie?

Când diagnosticați posibila nevoie de terapie endodontică, medicul dentist va ajunge probabil să facă cel puțin două radiografii ale dintelui dvs., eventual si mai multe. Fiecare va fi luat dintr-un unghi ușor diferit.

 

Dincolo de cea de-a doua imagine, doar dându-i dentistului șansa unei „a doua opinii”, schimbarea unghiului îi ajută să stabilească dacă ceea ce văd pe imagine este cu adevărat asociat cu dintele în cauză.

 

Tomografie computerizată cu fascicul de con (CBCT)

Mai degrabă decât tehnica obișnuită de a lua radiografii bidimensionale (2D) pe care toți stomatologii o folosesc, o formă mai avansată de evaluare radiografică implică utilizarea tomografiei computerizate cu fascicul conic (CBCT).

Această tehnică creează o reprezentare 3D a dintelui și a structurilor asociate, astfel încât acestea să poată fi evaluate mai detaliat (prin secțiuni transversale care arată dintele și osul său înconjurător secționat la unghiuri variate). Cu toate acestea, din cauza cheltuielilor cu echipamentele necesare, este mai frecvent să găsiți acest tip de cerinta imagistică folosinta în clinicile specialiștilor endodonți, spre deosebire de cabinetul medicului dentist general.

 

Utilizări pentru radiografia CBCT

          a) Diagnosticul cazului

În timp ce starea unui dinte ar trebui investigată inițial utilizând radiografia tradițională (2D), în unele cazuri, cum ar fi atunci când se evaluează cazuri dificil de diagnosticat, informațiile suplimentare obținute din imagistica 3D pot oferi beneficii semnificative.

De exemplu, un studiu realizat de Uraba a constatat că, atunci când se evaluează dinții care, din considerente anatomice, sunt caracteristic mai greu de examinat radiografic (incisivi superiori, canini și molari), că utilizarea CBCT a fost capabilă să identifice semnele unei probleme endodontice (periapical leziuni, vezi imaginile de mai sus) în 20% mai multe cazuri

 

          b) Planificarea preoperatorie a cazurilor

Imagistica CBCT poate fi utilă în evaluarea sistemului canalului radicular al unui dinte, pe o bază pre-op. Mai ales dacă alte tipuri de evaluare cu raze X au sugerat că configurația sistemului de canal radicular al dintelui prezintă anomalii care ar putea complica tratamentul acestuia.

Cu toate acestea, în general, evaluarea CBCT ar trebui luată în considerare numai pentru cazurile în care există un motiv întemeiat să ne așteptăm ca detaliile sporite pe care le poate oferi să fie de fapt necesare. Nu este o tehnică care ar trebui utilizată în mod obișnuit pentru cazuri.

 

          c) În timpul tratamentului

Pe parcursul efectuării terapiei endodontice a unui dinte, pot apărea dificultăți pe care evaluarea CBCT le poate ajuta să clarifice și să rezolve.

Evident, acest lucru poate ajuta la succesul tratamentului. Dar utilizarea imaginii 3D ar putea ajuta medicul dentist să finalizeze procedura dintelui într-un mod mai conservator. (De exemplu, deschiderile canalelor suplimentare ar putea fi localizate radiografic, spre deosebire de necesitatea ca dentistul să le caute orbește, tăind progresiv din ce în ce mai mult dinte.

 

          d) Postoperator

Utilizarea post-procedură a imaginii CBCT ar putea fi singura modalitate de a diagnostica cu precizie complicațiile post-tratament, cum ar fi canalele secundare trecute cu vederea sau fisurile radiculare.

Imaginea CBCT trebuie rezervată pentru situații speciale.

Oricât de utilă poate fi tehnologia 3D, efectuarea unei scanări expune pacientul la un nivel mai ridicat de radiații decât atunci când se utilizează tehnica convențională de raze X 2D. Există, de asemenea, problema cheltuielilor suplimentare.

Având în vedere acest lucru, recomandarea actuală a mai multor organizații proeminente (Academia Americană de Radiologie Orală și Maxilofacială, Asociația Americană a Endodontiștilor și Societatea Europeană de Endodontologie) este că utilizarea sa trebuie considerată a fi un adjuvant la radiografia dentară convențională cu doze mici. (radiografii dentare bidimensionale tradiționale).

Ultimele două organizații au declarații de poziție care subliniază faptul că utilizarea radiografiei CBCT nu ar trebui să fie de rutină, ci utilizată doar pentru cazurile în care au fost luați în considerare factori importanți care justifică utilizarea acesteia și a raportului cost-eficiență pentru pacient.