REZUMAT

Menținerea vitalității pulpei dentare și prevenirea parodontitei apicale este un principiu de baza al stomatologiei și endodontiei. Pulpa vitală, ca parte a complexului pulpo-dentinar are o serie de atribute care urmăresc să protejeze împotriva iritațiilor venite din mediul extern. Cunoașterea acestor substanțe iritante și răspunsul pulpar aferent sunt esențiale. Evoluțiile recente în știința materialelor și biologia moleculară au dus la o mai bună înțelegere a dentinogenezei terțiare (dentinogenea de reactive) și la o mai mare predictibilitate în tratarea cariilor profunde și a expunerilor pulpare.

INTRODUCERE

Clinicienii ar trebui să fie conștienți de faptul că cea mai bună umplere a canalului rădăcinilor este țesutul natural sănătos. Nu trebuie să gandim că fiecare pulpă deteriorată trebuie extirpată și conservarea respectivei pulpe dentare este o procedură nesatisfăcătoare. Prin urmare, conservarea pulpei radiculare ar trebui încurajată în cadrul endodontiei modern.

COMPLEXUL PULPO – DENTINAR

Pulpa dentară se află în centrul dintelui și este țesutul din care s-a format dentina în timpul dezvoltării dintelui. Rămâne de-a lungul vieții și asigură hrănirea odontoblastelor care se aliniază pe suprafața sa. Acești odontoblasti au procese lungi care se pot extinde parțial sau complet până la joncțiunea amelo-dentinară.  Tubulele din jurul și dincolo de procesele odontoblastilor sunt în mod normal umplute cu lichid tisular. Atunci când se aplică iritanți la capetele distale ale tubulilor dentinari, odontoblastele vor forma mai multă dentină, în interiorul tubulelor sub formă de dentină intratubulară, ceea ce duce la scleroza tubulară sau în pulpă sub formă de dentină terțiară. Scleroza este un mecanism conceput pentru a proteja pulpa și are ca rezultat o dentină mai puternic mineralizată la extremitățile distale ale proceselor de reactive.

Două tipuri de dentină terțiară sunt recunoscute: dentina reacționară formată din odontoblaste existente ca răspuns la iritatie ușoară sau dentină reparativă formată de odontoblaste recent recrutate ca răspuns la iritații severe și la moartea odontoblastului. Formarea reparativă a dentinei apare și după expunerea pulpei la formarea unei punți dentinare. Dacă dentina terțiară este formată rapid, ca răspuns la stimuli mai severe, modelul tubular este mai puțin regulat decât dacă este format lent, ca răspuns la stimuli ușori. Dentina terțiară formată este, în general, limitată la tubulele afectate de leziunea carioasă. În plus față de depunerea țesuturilor dure, o altă caracteristică defensivă ca răspuns la iritare este mișcarea spre exterior a lichidului prin tubuli în timpul inflamației pulpare iar acest lucru va reduce mișcarea spre toxine.

Pulpa și dentina pot fi astfel considerate ca fiind un singur țesut interconectat, complexul pulpă-dentină. În mod normal, acest lucru este protejat de iritare de catre un strat intact de smalț. Când smalțul este încarcat prin carii, eroziune sau proceduri operative, pulpa este în pericol. 

La un pacient tânăr, tubulii sunt mai largi și pulpa mai aproape de suprafață, astfel încât o încărcare a smalțului de dimensiuni similare va avea un efect mai mare asupra pulpei decât la un pacient mai în vârstă. Cu cât este mai mare suprafața de dentină expusă, cu atât este mai mare efectul asupra pulpei. Prin urmare, deteriorarea potențială a suprafetelor coronare, uzura extinsă a dinților și cavitățile mari sunt mult mai mari.

RĂSPUNSUL PULPEI LA IRITANȚI

Răspunsul pulpei dentare la iritare este inflamația și formarea dentinei terțiare și a sclerozei tubulare; aceste țesuturi dure încearcă să-și elimine iritanții din zona pulpei, care vor deveni ulterior mai puțin inflamate. S-a demonstrat că, dacă cavitățile formate in dinti sunt preparate și sunt lăsate deschise la contaminarea microbiană salivară, pulpa de sub tubulele expuse devine inflamată. Dacă substanța iritantă este îndepărtată și este plasată o restaurare care împiedică contaminarea microbiana, inflamația pulpei se reduce și se formează dentină terțiară; prin urmare, pulpele dentare deteriorate au capacitatea de a se recupera. 

IRITANȚI PULPARI

Pulpa dentară poate fi afectată de o varietate de stimuli, care pot fi clasificați în general ca fiind de origine microbiană, chimică sau mecanică. Acești iritanți, de exemplu mecanici și microbieni, pot acționa în combinație pentru a provoca inflamația pulpară.

IRITANTII DE NATURA MICROBIANA

Cariile dentare

Aceasta a fost considerată principala cauză a vătămării pulpare, deoarece s-a demonstrat clasic că în absența bacteriilor, inflamația pulpară nu apare. În leziunea de tip carie timpurie, odontoblastele răspund prin depunerea țesuturilor dure.

Pe măsură ce leziunea carioasă progresează, suprafața smalțului se descompune și bacteriile intră în dentină. De obicei, viteza de descompunere accelerează. Leziunea poate fi împărțită în 3 zone: o zonă exterioară de distrugere, o zonă mijlocie de penetrare bacteriană și o zonă interioară de demineralizare. Zona de distrugere conține dentină parțial distrusă de enzime proteolitice. Tubulii dentinari și orificiile lor sunt umplute cu microorganisme. Această dentină poate fi îndepărtată cu ajutorul excavatoarelor de mână în leziuni active și are adesea o culoare deschisă. În leziunile progresive, această dentină este mai închisă și are o consistență mai grea. Următoarea zonă este de penetrare bacteriană si conține microorganisme în interiorul tuburilor dentinali. Unii tubuli sunt profund infectați, în timp ce alții nu conțin microorganisme. O varietate de microorganisme din această zonă au fost identificate prin tehnici de cultivare – specii Lactobacilli, Streptococci și Actinomyces. Mai recent, tehnicile moleculare au sugerat că microbioza este mai complexă decât se credea anterior , avand multe specii necultivabile. S-a dovedit că dentina profundă conține predominant bacterii anaerobe, inclusiv Propionibacteria, Prevotella, Eubacteria, Arachnia și Lactobacilli. Înaintea zonei de penetrare a microorganismului este o zonă de demineralizare, considerată frecvent ca fiind lipsită de bacterii, deoarece condițiile de supraviețuire bacteriană sunt prea nefavorabile; cu toate acestea, în această zonă s-au demonstrate ca exista un număr mic de bacterii anaerobe.

Când cariile dentare afectează dentina superficială, inflamația localizată inițial este evidentă în pulpă. Complexul dentină-pulpă răspunde prin depunerea intratubulară a dentinei care duce la scleroza tubulară și prin depunerea tertiară a dentinei. Prin urmare, după un interval scurt, pulpa este probabil să se recupereze și să aibă aspect histologic normal. Pe măsură ce leziunea timpurie a cariei din dentina progresează, zona sclerotică a sa devine demineralizată și ulterior leziunea avansează în dentina terțiară. Când bacteriile invadează această dentină, apar deseori modificări severe ale pulpei, cum ar fi formarea abcesului. Prin urmare, până când cariile sunt foarte adânci, pulpa este probabil să nu fie mai mult decât reversibilă. Tratamentul trebuie să constea, în mod normal, în îndepărtarea dentinei carioase și introducerea unei restaurări eficiente. S-a demonstrat că aceasta are ca rezultat recuperarea pulpei. Deoarece este dificil să evaluezi cu exactitate starea histologică a pulpei din semne și simptome, este important să monitorizezi dinții cu carii profunde.

Pulpa nu este infectată până târziu în procesul carios, de obicei când este invadată dentina terțiară. Infecția pulpei inflamate este localizată în țesutul necrotic într-un abces de pulpă.Infecția mai largă a pulpei apare numai după necroză.

Culturile bacteriene

Culturile bacteriene au loc în jurul tuturor restaurărilor într-un grad mai mare sau mai mic. Există o corelație bună între scurgerea bacteriană în jurul restaurărilor și inflamația pulpară. 

Răspunsurile pulpei la iritațiile cauzate de culturile bacteriene sunt inflamația, scleroza tubulară și formarea de dentină terțiară, iar după câteva luni, bacteriile încetează să mai irite. Cu toate acestea, ar trebui luate măsuri pentru a preveni deteriorarea pulpei în această perioadă inițială. Acestea constau în așezarea unei căptușeli sau a unei baze, material de baza pentru cavitate. În stomatologie, principalul motiv pentru plasarea unei căptușeli a cavității este de a preveni deteriorarea pulpei din cauza scurgerilor bacteriene din jurul restaurărilor. 

 În multe cazuri, alegerea materialului de căptușeală în cavitățile profunde, fără expuneri pulpare, pare să fie o preferință a medicului clinician. Cimenturile pe bază de hidroxid de calciu, ionomer de sticlă, fosfat de zinc sau oxid de zinc-eugenol par să fie satisfăcătoare sub amalgam și au fost utilizate pe scară largă. Cimentul de oxid-eugenol de zinc are beneficiul unei activități antibacteriene prelungite. Sub materiale de restaurare pe bază de rășină, materialele de baza sunt rareori plasate, deoarece agenții de legare a dentinei sunt adesea adecvați. Oxidul de zinc-cimentul de eugenol este inadecvat, cu excepția cazului în care este separat de un strat de acoperire de ciment alternativ (de exemplu ionomer de sticlă), deoarece altfel eugenolul poate plastifia rășina. Durabilitatea unor cimenturi de hidroxid de calciu a fost pusă la îndoială, în special dacă restaurarea de deasupra are un sigiliu imperfect.

CHIMIC

Materiale dentare

Materialele dentare au fost considerate a exercita un efect iritant asupra pulpei. Cu toate acestea, în ultimii 25 de ani, o mare parte din lucrările anterioare privind iritarea diverselor materiale au fost puse în discuție. De exemplu, rășina compozită a fost considerată iritantă pentru pulpă, dar beneficiul acestui material a fost acum demonstrat împreună cu contribuția importantă a transmiterii bacteriene la reacția pulpei. Rășina compozită se contractă atunci când se polimerizează, ceea ce determină apariția unui decalaj între rășină și dinte, în care pătrund bacteriile; pulpele inflamate s-au găsit în dinții cu acest gen de contaminare bacteriana. Din punct de vedere clinic, atât marginea smalțului de etanșeizare, cât și legarea dentinei sunt considerate necesare pentru a preveni o reacție inflamatorie pulpară. Rășinile compuse sunt în continuă evoluție și par a preveni scurgerea bacteriana dacă sunt plasate cu atenție, ceea ce demonstrează un succes clinic bun. Cu toate acestea, rămâne o anumită îngrijorare cu privire la legătura lor pe termen lung cu substanța dinților. Din punct de vedere clinic, trebuie să se plaseze o restaurare care se leagă de țesutul dinților sau, dacă nu, o căptușeală trebuie plasată sub restaurare, care împiedică scurgerile.

Deteriorarea pulpei poate apărea în legătură cu materialele coroanelor temporare applicate pe dintii vitali, din nou nu din cauza toxicității lor inerente, ci mai mult ca urmare a scurgerii marginale și a invaziei bacteriene a tubulilor dentinali. Coroanele temporare nu trebuie utilizate pe perioade lungi și trebuie întotdeauna să fie cimentate în mod adecvat. Un alt mod de a reduce deteriorarea pulpei în timpul plasării temporare a coroanei este de a „bloca” tubulii dentinali și de a preveni intrarea bacteriilor, prin plasarea agentului de legătură înainte de cimentarea coroanei temporare.

Deși acum există dovezi considerabile pentru a demonstra beneficiul materialelor de restaurare, multe, în special atunci când sunt proaspăt amestecate, s-au dovedit a fi toxice pentru culturile celulare, dar dentina are un efect moderator. 

Albirea dentara

Procedurile de albire dentara sunt un aspect din ce în ce mai important al stomatologiei moderne, iar sensibilitatea dinților este un efect secundar comun al unor astfel de proceduri. Sensibilitatea a fost experimentată la 15–65% dintre pacienții care au suferit de albire, dar doar un număr mic de pacienți au prezentat simptome severe. Simptomele sunt de obicei reversibile și, în general, se rezolvă la 1-2 săptămâni după încheierea procedurii, dar poate fi mai severă dacă pacientul are un istoric anterior de sensibilitate.  Mecanismul pare să fie faptul că peroxidul se difuzează prin smalț și în jos în tubii dentinali în pulpă, rezultând inflamații. Cu toate acestea, nu s-a observat deteriorarea ireversibilă a pulpei chiar și atunci când au fost utilizate tehnici de albire generatoare de căldură.

MECANIC

Stomatologie operativă

Prepararea dentinei cu instrumente rotative poate avea un efect dăunător asupra pulpei, cu excepția cazului în care se iau măsuri de reducere a prejudiciului. Pregătirea cavității fără spray-apă provoacă daune semnificativ mai mari ale pulpei decât atunci când se folosește spray-apă. Medicul  trebuie să verifice dacă spray-ul de apă este direcționat continuu către burgerul rotativ. Dacă pulverizarea este obstrucționată de structura dintelui sau în timpul utilizării se aplică presiune excesivă, se poate produce deteriorarea pulpei. Instrumentarea de mare viteză este acceptabilă cu condiția de a utiliza un lichid de răcire adecvat.

Zona de dentină preparată poate avea un efect profund asupra răspunsului pulpei. Cu cât sunt mai expuși tubuli, cu atât există mai multe rute pentru ca iritanții să ajungă la pulpă. Prin urmare, deteriorarea pulpei rezultă nu din cauza procedurii operative în sine, ci din cauza faptului că preparatul expune căi de penetrare microbiană. Ieșirea lichidului dentar combate acest lucru acționând ca un mecanism de spălare pentru a preveni mișcarea interioară a iritanților. Este posibil ca si cavitățile mici să fie mai puțin dăunătoare pulpei decât cele mari. În plus, într-o cavitate mică pregătită pentru a trata o leziune carioasă, majoritatea tubulelor dentare expuse ar fi fost blocate de scleroza tubulară ca urmare a cariilor. Cu cât cavitatea este mai adâncă, cu atât potențialul de deteriorare este mai mare: pulpa este mai aproape, procesele odontoblastice ar fi putut fi tăiate, mai mulți tubuli vor fi expuși, iar tubulii dentari mai adânci au un diametru mai mare. Cu toate acestea, nu a fost evidențiată nicio corelație între grosimea restului de dentină și pulpa rămasă. Numai când cavitățile sunt foarte adânci, cu restul de dentină cu o grosime mai mică de 0,3 mm apare o oarecare deteriorare a pulpei. Uscarea prelungită a cavităților determină aspirația odontoblastului, adică corpurile lor celulare se deplasează în tubulii dentinali, dar nu există o deteriorare permanentă a pulpei.

S-a raportat că răspunsul la pulpă la utilizarea laserelor pentru prepararea cavității nu are efecte adverse pe termen lung. Multe dintre proprietățile benefice ale unui laser se datorează proprietăților sale termice, astfel încât dacă nu sunt stabiliți parametri de siguranță riguroși pentru fiecare tip de echipament cu laser, există un risc substanțial de deteriorare pulpară atunci când sunt utilizate pentru tratarea pulpei expuse. 

Trauma

Traumatismul direct pe dinții anteriori duce adesea la fracturi orizontale sau oblice, în timp ce cu traumatisme indirecte, fracturile sunt, în general, longitudinale. Traumele dinților anterioare afectează cel mai frecvent copiii. Acești dinți au frecvent pulpe mari și tubuli dentinari largi, astfel încât orice vătămare care expune dentina poate deteriora pulpa și tratamentul precoce este important. Leziunile traumatice pot, de asemenea, deteriora aportul de sânge la pulpă, care, în consecință, poate calcifica sau determina necroza dentara.

Expunerea dentinei

Acest lucru poate apărea din cauza fracturii unei părți a dintelui, printr-o restaurare defectuoasă, care nu reușește să acopere întreaga zonă a cavității pregătite, sau prin atenuarea, abraziunea sau eroziunea cimentului sau a smalțului. În perioada timpurie după expunerea dentinei prin traume, parafuncții sau preparare a cavității, pulpa este sensibilă la stimuli și poate deveni inflamată, în special dacă bacteriile colonizează dentina expusă și intră în tubulii dentinari. Pulpa răspunde la iritația de grad scăzut, așa cum s-a descris anterior, prin formarea țesuturilor dure, protejându-se astfel în timp și făcând-o mai puțin sensibilă la stimuli.

Funcție / parafunctie

Efectele ocluziei asupra pulpei sunt neglijabile, atât timp cât o acoperire de protecție a smalțului rămâne intactă. Atunci când smalțul este încălcat, dentina este expusă și iritanții au o cale directă către pulpă prin tubulii dentinali. Pulpa se va proteja de deteriorarea prin scleroză tubulară și depunere de dentină terțiară. Pierderea smalțului și expunerea dentinei este puțin probabilă în timpul funcției normale, dar poate apărea după perioade îndelungate de parafuncție. Dacă parafuncția este deosebit de severă, sensibilitatea continua si poate rezulta din cauza uzurii continue a dentinei, mai degrabă decât din cauza unei iritații directe a forțelor ocluzale. 

CONCLUZIE

O evaluare exactă a vitalității dinților este de importanță primordială în practica clinică. Deși testarea sensibilității dentare la inceputul oricarui tratament stomatologic este un element de baza standard pe care trebuie sa il urmeze majoritatea clinicienilor, acesta a cunoscut limitări de-a lungul timpurilor, fapt ce a dus la complicarea situatiilor clinice. De aceea, trebbuiesc respectati intotdeauna pasii premergatori oricarui tratament dentar, iar pastrarea vitalitatii dentare trebuie facuta pe cat de mult posibil se poate, deoarece un dinte vital este un dinte puternic si rezistent factorilor mecanici din cavitatea orala.