Dintele perforat endodontic: fără speranță sau salvabil?

Ar trebui extrase sau salvate dinții perforați endodontic?

Sunt 2 intrebari frecvent intalnite despre care vom discuta in acest articol.

Clinicianul ar trebui să încerce cu siguranță să salveze dintele perforat endodontic, potrivit Asociației Americane a Endodonților care expune opțiuni de tratament pentru dintele compromis: un ghid de cum se iau deciziile, tipuri de defecte, daca reparația se efectuează imediat sau nu, daca perforația este mică sau mare (în raport cu dintele și locația). 

Starea tratamentului este discutabilă dacă problema este la nivel radicular sau la nivel de furcatie, cu sau fără comunicare sulculară sau defect osos, daca reparația a fost întârziat facuta și perforația este si mai mare decat initial. 

Pentru o afecțiune nefavorabilă a tratamentului, inseamna ca exista o perforație apicală, crestală sau furcală cu comunicare sulculară și un defect de sondare cu distrugere osoasă, întârziere de reparative sau chiar fără reparatie , cu extrudare grosieră a materialelor de reparație.

Conservarea dintelui natural rămâne cea mai bună decizie de tratament si trebuie facuta reparatia perforatiei cat de bine posibil. Fiecare medic endodont poate determina prognosticul dintelui in cauza, care depinde de trei factori:

• Locație
• Mărime
• Cât de repede este sigilat din momentul in care a fost facuta perforatia

Localizarea perforatiei

Dacă perforația este aproape de osul crestal, poate rezulta inflamație, creând creșterea epitelială și comunicarea cu mediul oral. Când se întâmplă acest lucru, prognosticul este slab.

Dacă perforația are loc într-o zonă a structurii coronare care este înconjurată de os sănătos, aceasta este mică și poate fi sigilată imediat, ducând la un prognostic mai bun. Osul suficient disponibil ajuta pentru a suporta inflamația și a crea un mediu pentru vindecare.

Mărimea perforatiei

Pentru repararea osoasă, cu cât este mai mică perforarea, cu atât prognosticul este mai bun.

Etanșeizarea rapidă a perforatiei

Dacă există os înconjurător sănătos, o mică perforație care este sigilată imediat pentru a preveni contaminarea bacteriilor oferă cel mai bun prognostic. Infiltrarea bacteriană și inflamația rezultată creează defectul care distruge un prognostic bun. Etanșeizarea imediată a perforației prin materiale dovedite biologic, cum ar fi agregatul de trioxid mineral (MTA) sau un material bioceramic, oferă cea mai bună suprafață pentru repararea osoasă.

Alte perforații pot fi de la un stâlp sau o perforație de bandă creată în timpul instrumentării agresive a sistemului de canal. Prognosticul este favorabil dacă perforația este mică și nu se observă nici o comunicare sulculară sau distrugere osoasă.

O perforație dentară este o comunicare patologică sau iatrogenă între spațiul canalului radicular și aparatul parodontal. Răspunsul biologic al unui dinte perforat este inflamator și poate provoca defalcarea țesuturilor osoase și periradiculare. Acest lucru poate duce la un prognostic protejat pe termen lung pentru dinte. 

Depinde mult de locație, dimensiune și timp de la apariție. Cu cât perforația este mai apicală, cu atât prognosticul este mai bun, dar cu atât este mai dificilă repararea directă. Cu cât perforarea este mai mare, cu atât etanșeizarea poate fi mai dificilă. Etanșeizarea imediată a unei perforații este esențială pentru a preveni comunicarea infecției cu țesutul periradicular înconjurător

Protocolul de tratament clinic pentru repararea unei perforații dentare se realizează fie intern, fie extern. Reparația internă este tratamentul într-un canal radicular și poate fi împărțit în perforații care pot fi vizualizate direct (o treime coronară) sau nu vizualizate direct (o treime mijlocie și apicală). Dacă perforația nu poate fi vizualizată direct, tratamentul canalului radicular trebuie finalizat și apoi obturat cu gutaperca și un sigilant de tip bioceramic. Datorită perforației, soluția anestezică sau soluția salină sterilă trebuie folosită ca irigant în loc de hipoclorit de sodiu.

În cazurile de perforație care poate fi vizualizată direct (o treime coronară), ar trebui utilizată o matrice pentru a umple perforația înainte de a plasa o restaurare permanentă. Extrudarea neintenționată a unui material de restaurare în osul alveolar poate compromite și mai mult prognosticul dintelui perforat. Această supraumplere poate produce o reacție inflamatorie suplimentară și a corpului străin. Deoarece materialul matricei este destinat plasării în os și nu în structura dintelui, acest material ar trebui să fie biocompatibil. Folosirea MTA, a sulfatului de calciu sau a altor materiale bioceramice ca materiale matrice a fost raportată în literatura de specialitate

Reparația externă sau chirurgicală a unei perforații este necesară atunci când repararea internă nu poate sigila în mod corespunzător perforația sau perforația nu a fost sigilată în timp util și dovezile clinice indică faptul că țesutul periradicular începe să se rupă. iar dintele a devenit grav compromis, extracția este de obicei tratamentul la alegere.

Perforarea dinților este o complicație iatrogenă care poate apărea în timpul pregătirii cavității de acces endodontic, instrumentării canalului radicular sau preparării post-interventie.

Kvinnsland și colaboratorii au constatat că 47% din perforații au avut loc în timpul tratamentului endodontic și 53% s-au datorat tratamentului restaurativ/ post endodontic de tip protetic.

Astfel de perforații pot duce la defalcarea parodontală, compromitând sănătatea pe termen lung și supraviețuirea dintelui implicat. Ca atare, unii au susținut extracția dintelui. Alternativ, alți medici au observat vindecarea favorabilă și supraviețuirea pe termen lung a perforațiilor reparate corespunzător folosind o varietate de materiale dentare.

Factorii care au fost asociați cu defalcarea parodontală nefavorabilă ca urmare a perforației sunt:

• Localizarea perforației: Perforațiile coronare sunt mai puțin favorabile decât cele apicale.
• Dimensiune: Perforatiile mari par a fi mai puțin favorabile decât cele mici.
• Momentul reparației: Reparația întârziată a perforațiilor a fost asociată cu pierderea dintelui in cauza.
• Contaminare: Scurgerile coronare (microbiene) din dinți cu perforații netratate au fost asociate cu inflamație persistentă și pierderea dintelui in cauza.
• Materiale reparatoare: Utilizarea materialelor bioactive (de exemplu, MTA, bioceramică, Biodentine [Septodont]) a fost asociată cu rezultate mai favorabile decât aliajul. O analiză sistematică recentă și meta-analiză privind rezultatul tratamentului perforațiilor reparate au raportat următoarele:
  • Rata generală de succes a fost de 72,5% după repararea non-chirurgicală a perforațiilor.
  • Utilizarea MTA a crescut rata de succes la 80,9%.
  • Prezența radiotransparentelor  preexistente adiacente locurilor de perforație a fost asociată cu rata scăzuta de succes.

Rata de succes favorabilă asociată cu repararea non-chirurgicală a perforațiilor (> 80% atunci când se utilizează materiale bioactive) justifică o analiză și o discuție adecvate între medicul curant și pacient.

Va dau exemplu de un caz de reparatie a unei perforatii de podea de camera pulpara, in zona furcatiei radiculare, in urma unui tratament post-endodontic de tip protetic de preparare pentru RCR metalic (pivot metalic – reconstructive corono-radiculara).

Pacientul s-a prezentat in clinica fara simptomatologie la dintele in cauza, doar pentru schimbarea coroanei de invelis care ii crea problem la nivel gingival.

Etapele tratamentului urmat au fost urmatorii :

• ablatia de indepartare a coroanei vechi;
• ablatia pivotului metalic;
• retratament endodontic sub microscop;
• inchiderea perforatiei prin aplicare de burete hemostatic si MTA;
• inchiderea tratamentului endodontic prin aplicarea unui Pivot din fibra de sticla care sa confere rezistenta mecanica bontului protetic